民事起诉状（天津市河西区人民法院）

民事起诉状

原告     ，性别  ，民族  ，     年  月  日出生，工作单位：                    ，职务：            ，

住址：                                             。联系电话：              。身份证号码               。

被告     ，性别  ，民族  ，     年  月  日出生，工作单位：                    ，职务：            ，

住址：                                             。联系电话：              。身份证号码               。

案由：              

1、                                            

2、                                            

3、                                            

事实和理由：

此 致

天津市河西区人民法院

具状人            

                                  年   月   日