裁判要旨:劳动者因工伤治疗产生的医药费,在工伤保险基金不予报销的情况下,应当由用人单位负担。
案情简介:
邢某于1974年10月30日入职天津市某研究所有限责任公司。
1984年11月16日,邢某发生工伤。
2020年5月22日,天津市劳动能力鉴定委员会作出津再鉴字20200022《劳动能力鉴定结论书》,鉴定意见“1984年11月双眼点击(电击)伤后白内障术后,脊椎损伤,双腿行动不便。2019年12月经天津市河东区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残四级。收到鉴定结论后提出再次鉴定申请。现双眼电击伤后白内障术后矫正视力右眼0.8、左眼1.0;脊椎无侧弯畸形,胸、腰椎活动欠佳,双下肢活动欠佳。MR示:T9椎体水平硬膜下结节,腰椎间盘膨出、突出”,鉴定结论“维持原定伤残四级”。
2000年6月30日,邢某病退。
邢某因请求公司报销工伤治疗中社会保险拒付的治疗费10717.26元,诉至天津市河东区人民法院(以下称“一审法院”)。
双方又诉争至天津市第二中级人民法院 (以下称“二审法院”)。
庭审另查明,天津市第一中心医院作出《诊断证明书》,处理意见:1.患者于2019年8月29日在我院行胸椎后路椎管内占位切除、椎弓根螺钉内固定术、后外侧融合术;2.术中使用机器人进行规划定位,明显提高螺钉置入的准确性,降低了神经损伤的风险,降低术后瘫痪的发生率。
天津市社会保险基金管理中心河东分中心作出的《天津市社会保险综合业务处理单》载明邢某住院日期2019年8月27日,出院日期2019年9月12日,发生金额41025.25元,支付金额30307.99元,拒付金额10717.26元。其中目录外收费项目10304元、与伤情无关135元、一次性生活用品278.26元。
裁判结果:
一审法院认为,本案争议焦点是公司是否应支付邢某工伤保险拒付部分的医药费。本案中双方劳动关系存续期间,邢某所受伤害已经被认定为工伤,对于工伤保险未报销的费用,该自费部分系其治疗所需,可有效降低手术风险,并非其个人原因选择的非医保费用。诉争费用系邢某因工伤治疗产生,在工伤保险基金不予报销的情况下,应当由公司负担。
二审法院认为,本案争议的焦点是公司是否应当支付邢某医疗费10304元。本案中,邢某自1974年10月入职公司处,在工作期间发生事故被认定为工伤。2019年8月邢某进行手术治疗,发生工伤保险不予报销的医疗费款项,但该部分款项系因工伤治疗及为了有效降低手术风险而产生,因此在工伤保险基金不予报销的情形下,公司应当负担该部分费用。一审法院认定公司应给付邢某医药费并无不当,法院予以维持。